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Pour que ce questionnaire puisse remplir son objectif, remplissez le honnêtement et ouvertement, aidant ainsi le dominant à rendre l'expérience de la personne soumise plus agréable. N'hésitez surtout pas à le compléter, le modifier pour le rendre plus conforme à vos goûts ou expériences...
1. Participants
- Personnes qui participeront?
- Qui regardera?
- Note: La session n'impliquera que les personnes mentionnées ici.
- Est-il possible de conserver des souvenirs de cette session? (photographies, vidéo, enregistrement audio?) Oui/Non, explication:
2. Rôles
- Qui sera dominant?
- Qui sera soumis?
- Type de scène? Maîtresse/esclave, Captif, Domestique, Travestisme, autre, etc.
- Y a-t-il une possibilité d'inverser les rôles? Oui/Non, explication:
3. Endroit-Lieu
- Qui devra assurer l'intimité, le caractère privé?
4. Gestion du temps
- Le temps commence à:
- Durée:
- Signal du début:
- Signal de la fin:
- Qui s'occupera de la gestion du temps?
5. Obéissance
- Est-ce que la personne soumise obéira promptement? Oui/Non, explication:
- Est-ce que la personne dominante pourra "forcer" la personne soumise?
Oui/Non, explication:
- Est-ce que la personne soumise peut verbalement résister? Oui/Non,
explication:
- Est-ce que la personne soumise peut physiquement résister? Oui/Non,
explication:
- Est-ce que la personne soumise peut tenter de renverser les rôles,
de contrer la personne dominante? Oui/Non, explication:
- Est-ce que la personne soumise accepte de porter le collier (collar)?
Oui/Non, explication:
- La personne soumise accepte de s'adresse à la personne dominante par
les titres suivants:
6. Limites
- Limites de la personne soumise?
- Limites physiques/émotionnelles/activités SM de la personne soumise?
- Y a-t-il quelque problème avec: (de la personne soumise)
- Coeur? Oui/Non
- Foie? Oui/Non
- Poumons? Oui/Non
- Cou/Dos/Os/Articulations? Oui/Non
- Reins? Oui/Non
- Système nerveux/mental? Oui/Non, explication
- La personne soumise porte-t-elle des verres de contact? Oui/Non
- Est-ce que la personne soumise possède un régulateur cardiaque (implanted pace maker)? Oui/Non
- Pompe régulatrice de médicaments? Oui/Non
- Est-ce que la personne soumise a un historique de:
- Crises? Oui/Non
- Étourdissements? Oui/Non
- Diabètes? Oui/Non
- Hypoglycémie? Oui/Non
- Anormalités au niveau des signaux cérébraux? Oui/Non
- Haute pression sanguine? Oui/Non
- Perte de connaissance? Oui/Non
- Asthme? Oui/Non
- Anormalités au niveau des battements de coeur? Oui/Non,
explication:
- Attaque d'hyperventilation? Oui/Non
- Décrire toute phobie:
- Implants chirurgicaux? (seins, visage etc.?) Oui/Non,
explication:
- Est-ce que la personne soumise consomme des aspirines? Oui/Non
- Est-ce que la personne soumise consomme de l'ibuprofen, Motrin ou
toute autre médicament anti-inflammatoire? Oui/Non
- Est-ce que la personne soumise consomme des antihistaminiques?
Oui/Non
- Tout autre médicament que la personne soumise consomme:
- Allergique à:
- Ruban adhésif pour bandage? Oui/Non
- Nonoxynol-9? Oui/Non
- Autres allergies?
- En cas d'urgence, contacter:
- Limites de la personne dominante?
- Y a-t-il quelque problème avec: (de la personne dominante)
- Coeur? Oui/Non
- Foie? Oui/Non
- Poumons? Oui/Non
- Cou/Dos/Os/Articulations? Oui/Non
- Reins? Oui/Non
- Système nerveux/mental? Oui/Non, explication
- Anormalités au niveau des battements de coeur? Oui/Non,
explication:
- Problème de crises? Oui/Non
- Est-ce que la personne soumise possède un régulateur cardiaque (implanted pace maker)? Oui/Non
- Pompe régulatrice de médicaments? Oui/Non
- Anormalités au niveau des signaux cérébraux? Oui/Non
- Autres conditions médicales de la personne dominante:
- Médicaments que consomme la personne dominante:
- La personne dominante est-elle certifié compétente en premier soin et
en réanimation cardiaque? Oui/Non
- Équipement de sécurité sur place:
- Paire de ciseaux? Oui/Non
- Extincteur d'incendie? Oui/Non
- Trousse de premiers soins? Oui/Non
- Lumières d'urgence en cas de panne d'électricité? Oui/Non
- Lampe de poche? Oui/Non
- Est-ce que la scène peut se dérouler dans un endroit isolé, telle
une ferme ou autre location du genre? Oui/Non. Si oui, quelles
précautions seront prises pour assurer la sécurité de la personne
soumise si la personne dominante venait à perdre connaissance?
7. Sexe
- Êtes-vous un homme? Oui/Non
- Êtes-vous une femme? Oui/Non
- Êtes-vous un travesti? Oui/Non
- Est-ce qu'un participant croit être porteur d'une infection transmissible? Oui/Non, explication:
- Est-ce qu'un participant croit être atteint de l'herpès? Oui/Non,
explication:
- Est-ce qu'un participant croit être atteint de n'importe quelle
maladie transmissible sexuellement? Oui/Non, explication:
- Est-ce qu'un participant croit être porteur de l'Hépatite?
Oui/Non, explication:
- Est-ce que les participants ont été testés pour le virus du SIDA?
Oui/Non, explication:
- Est-ce qu'un participant a testé positif au test du virus du SIDA?
Oui/Non, explication:
- Vérifier lesquels des actes sexuels suivants sont acceptable:
- Pour le Dominant sur le soumis (pour chaque)
- Pour le soumis sur le Dominant (pour chaque)
- -Masturbation
- -Fellation
- -Cunnilingus
- -"Rimming"
- -"Anal fisting"
- -"Vaginal fisting"
- -Relation sexuelle vaginale
- -Relation sexuelle anale
- Avaler du sperme est-il acceptable? Oui/Non
- Est-ce que des jouets, tels des vibrateurs, dildos, ben wa balls, seront utilisés? Oui/Non, explication:
- Lesquelles des activitées mentionnées ci-haut impliqueront la prise de pillules anticonceptionnelles, diaphragmes, spermicides, lubrifiants contenant du nonoxynol-9, ou quelconque contraceptif en gel/mousse/suppositoire?
- Lesquelles des activités mentionnées ci-haut impliqueront l'utilisations de condoms, gants, "dental damns" et/ou d'autres barrières?
8. Intoxicants
- La personne dominante peut (seulement) utiliser les intoxicants suivants pendant une scène: Quantité acceptable:
- La personne soumise peut (seulement) utiliser les intoxicants suivants
pendant une scène: Quantité acceptable:
9. Ligotage
- La personne soumise accepte de permettre (seulement) les types de
ligotage suivant:
- -Mains en avant: Oui/Non
- -Mains derrière le dos: Oui/Non
- -Chevilles: Oui/Non
- -Genoux: Oui/Non
- -Coudes: Oui/Non
- -Poignets à chevilles ("hog-tie"): Oui/Non
- -Barres d'écartelement: Oui/Non
- -Attaché à une chaise: Oui/Non
- -Attaché au lit: Oui/Non
- -Utilisation d'un bandeau sur les yeux: Oui/Non
- -Utilisation d'un bâillon: Oui/Non
- -Utilisation d'un masque: Oui/Non
- -Utilisation de corde: Oui/Non
- -Utilisation de ménottes/liens en métal: Oui/Non
- -Utilisation de ruban ("tape"): Oui/Non
- -Utilisation de menottes en cuir: Oui/Non
- -Suspension: Oui/Non
- -Degré d'immobilisation/restriction de mouvement toléré:
Limité/Modéré/Extrème, exlication:
10. Douleur
- Attitude générale de la personne soumise quant à l'acceptation de la
douleur: Aime/Accepte/Neutre/N'aime pas/Refuse
- Quantité de douleur que la personne soumise veut recevoir:
- Aucune/Petite/Moyenne/Grande, explication:
- Attitude de la personne dominante envers le fait de causer de la
douleur:
- Quantité de douleur que la personne dominante veut causer:
- Les types de douleur suivantes sont-elles acceptables?
- -Fessées: Oui/Non
- -"Paddling": Oui/Non
- -Fouetter: Oui/Non
- -Coup de canne: Oui/Non
- -Claques au visage: Oui/Non
- -Morsure: Oui/Non
- -Pinces aux seins: Oui/Non
- -Pinces aux parties génitales: Oui/Non
- -Pinces ailleurs: Oui/Non, où:
- -Crèmes chauffantes: Oui/Non
- -Glace: Oui/Non
- -Cire chaude: Oui/Non
- -Autres types/méthodes de douleur:
- -Remarques additionnelles:
11. Marques
- Est-il acceptable pour la personne soumise que le jeu laisse des
marques? Oui/Non
- Si oui:
- -Marques visibles avec habillement "normal"? Oui/Non
- -Marques visibles lors du port d'un costume de bain? Oui/Non
- -Autres:
- Est-il acceptable pour la personne soumise que le jeu cause de légers
saignements? Oui/Non, explication:
- Était-il facile ou difficile de laisser des marques sur la personne
soumise dans le passé?
12. Humiliation érotique
- La personne soumise accepte qu'on l'adresse par les termes suivants:
- La personne soumise accepte les formes suivantes d'humiliation
érotique:
- -Abus verbaux: Oui/Non
- -"Enemas": Oui/Non
- -Crachat: Oui/Non
- -Douches dorées: Oui/Non
- -Excréments: ("Scat games") Oui/Non
- -Autres
- Avez-vous déjà eu de vraiment bonnes ou mauvaises expériences
précédemment dans ces domaines?
13. Vétos
- Véto #1 et sa signification
- Véto #2 et sa signification
- Véto #3 et sa signification
- Vétos non-verbal et leur signification respective
- Est-ce que les "two-squeezes" seront utilisés? Oui/Non
14. Opportunités/Habilitées spéciales
- Quelconque chose en particulier que les partenaires voudraient tenter
ou explorer?
15. Suite à la scène
- Après la session, nous avons besoin d'une période de "repos".
- Le jour suivant nous devrions discuter comment les choses se sont
déroulées:
- Une semaine plus tard, autre discussion:
- En cas de crises:
16. Autres?
- Évaluation post-scène:
- Selon la personne dominante:
- -10 meilleures choses (évalueés sur une échelle de 1 à 10)
- -Pire(s) choses (évaluées sur une échelle de 1 à 10)
- -Partie la plus mémorable (évaluée sur une échelle de 1 à 10)
- Autres commentaires:
- Selon la personne soumise:
- -10 meilleures choses (évalueés sur une échelle de 1 à 10)
- -Pire(s) choses (évaluées sur une échelle de 1 à 10)
- -Partie la plus mémorable (évaluée sur une échelle de 1 à 10)
- Autres commentaires:
 
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